Załącznik nr 5 – Wzór wniosku o płatność

Data wpływu wniosku: 	
Podpis i pieczęć:	
Nr wniosku:	

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ 

1_WNIOSEK ZA OKRES: od............................ do.....................................................

2_PROJEKT
(1) Program Operacyjny Kapitał Ludzki
(2) Priorytet: .................................................................................................
(3) Działanie: ............................................................................................
(4) Poddziałanie: ……………………………………………………………………………………
(5) Nazwa projektu: .......................................................................................
(6) Nr umowy/decyzji:  ...............................................
(7) Okres realizacji projektu od ................. do  ..........................................
(8) Płatność: ……………………………………………………………………………
(9) Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (PLN): ………………………………………………..
(10) Wnioskowana kwota (PLN): …………………………………………
(9a) Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem (PLN) (po autoryzacji)  ……………….. 	
(9b) – w części objętej pomocą publiczną (PLN) ……………………………..	
(10a) Dofinansowanie (PLN) ………………………….	
(10b) w tym dofinansowanie UE (PLN) ……………………………	
(10c) Wydatki kwalifikowalne – podstawa do certyfikacji (PLN) ……………………………	
(10d) Płatność zaliczkowa (PLN): ………………………………	

3_NAZWA BENEFICJENTA: ………………………………………………………………………………………
Adres siedziby:
Ulica ………………………………………………………………………………………………………
Nr domu …………………………………………………………………………………………………
Nr lokalu …………………………………………………………………………………………………
Miejscowość ………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy ………………………………………………………………………………………………	
Osoba przygotowująca wniosek beneficjenta o płatność:	
A)	w części dot. postępu finansowego
Imię i nazwisko: ...........................................................................................
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................
B)	w części dot. postępu rzeczowego
Imię i nazwisko: ...........................................................................................	
telefon:......................... faks:....................... e-mail: ....................................	

4_POSTĘP FINANSOWY REALIZACJI PROJEKTU

Lp.	Zadania/cele założone we wniosku o dofinansowanie	Wydatki określone we wniosku o dofinansowanie projektu (PLN)	Wydatki poniesione 
w okresie rozliczeniowym (PLN)	Wydatki kwalifikowalne od początku realizacji projektu (bez wydatków w obecnym okresie rozliczeniowym) (PLN)	% realizacji	
	1	2	3	4	5=(3+4)/2	
1.1.	Zadanie 1 (nazwa)					
1.1.1	… w tym  wydatki personelu					
1.2	Zadanie 2 (nazwa)					
1.2.1	... w tym wydatki personelu 					
2	wydatki pośrednie					
3.	wydatki ogółem:					
3,1.	w tym VAT					
3.2.	w tym cross-financing					
3.3.	w tym wkład niepieniężny 					
3.4	w tym objęte pomocą publiczną					

5_POSTĘP RZECZOWY REALIZACJI PROJEKTU

Zadania założone we wniosku o dofinansowanie	Stan realizacji	
1	2	
zadanie 1 (nazwa) ...		
zadanie 2 (nazwa)...		
…		

6_UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem

Lp.	Rodzaj przychodu	Kwota (PLN)	
	1	2	
			
	suma:		

7_KOREKTY FINANSOWE
Lp.	nr wniosku o płatność, w ramach którego wydatek został rozliczony	nr dokumentu, którego dotyczy korekta 	rodzaj wydatku niekwalifikowalnego	data wykrycia korekty	wyjaśnienie korekty	wysokość 
korekty (PLN)	źródło finansowania	
1.	 		 	 	 	 		
2.						 		
					suma:			

8_ŹRÓDŁA SFINANSOWANIA WYDATKÓW

Lp.	                       Źródło	w okresie rozliczeniowym
(PLN)	od początku 
realizacji projektu (PLN)	
1	Krajowe środki publiczne:				
2	- budżet państwa			
3	- budżet jednostek samorządu terytorialnego 			
4	- inne krajowe środki publiczne			
4.1	- Fundusz Pracy			
4.2	- Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych			
5	Pozostałe źródła:			
5.1	- prywatne			
	suma:			

9_ROZLICZENIE KWOTY DOFINANSOWANIA I WKŁADU WŁASNEGO**

	kwota dofinansowania
(PLN)	wkład własny (PLN)	
Ogółem (PLN)	
		budżet państwa	budżet jednostki samorządu terytorialnego	inne krajowe środki publiczne 	wkład prywatny		
1.	Całkowita wartość projektu							
2.	Środki przekazane dotychczas beneficjentowi w formie zaliczki*			
				
3.	Kwota dotychczas rozliczonych środków 							
4.	Kwota rozliczana niniejszym wnioskiem 							
5.	Procent rozliczenia 	(3+4)/2	(3+4)/1	(3+4)/1	(3+4)/1	(3+4)/1	(3+4)/1	
6.	Kwota pozostająca do rozliczenia w kolejnym wniosku	2-(3+4)	1-(3+4)	1-(3+4)	1-(3+4)	1-(3+4)	1-(3+4)	
 *  w tym wysokość ostatniej transzy 
** tabela wypełniana w przypadku projektów, w których dofinansowanie przekazywane jest w formie zaliczki

Wysokość odsetek narosłych na rachunku projektu w okresie rozliczeniowym	 …. (PLN)	

10_HARMONOGRAM PŁATNOŚCI NA KOLEJNE OKRESY ROZLICZENIOWE

Okres rozliczeniowy 	Planowane wydatki (PLN)	Planowana kwota wnioskowana (PLN)	
 od … do ...  			
od … do ...  			
od … do ...  			
od … do ...  			

11_PLANOWANY PRZEBIEG REALIZACJI PROJEKTU DO CZASU ZŁOŻENIA KOLEJNEGO WNIOSKU 

	

12_INFORMACJA NA TEMAT PROBLEMÓW / TRUDNOŚCI ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ PROJEKTU

	

13_INFORMACJA O ZGODNOŚCI REALIZACJI PROJEKTU Z ZASADAMI POLITYK WSPÓLNOTOWYCH

Czy projekt realizowany jest zgodnie z zasadami polityk wspólnoty

	Tak		Nie

W przypadku nieprzestrzegania polityk wspólnoty należy opisać, na czym polegały nieprawidłowości oraz wskazać podjęte działania naprawcze.  

	
14_Oświadczenie beneficjenta:

Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, 
a wydatki wykazane we wniosku są zgodne z zatwierdzonym budżetem projektu, zostały zapłacone oraz nie są współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.

15_Załączniki:
1.	Zgodny z pkt 4 (kolumna 3) wniosku wydruk z komputerowego systemu księgowego projektu potwierdzony przez osoby upoważnione lub poświadczona za zgodność z oryginałem kopia ewidencji księgowej projektu / tabela „Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem”).
2.	Szczegółowa charakterystyka udzielonego wsparcia – wypełnia beneficjent realizujący wsparcie na rzecz osób lub instytucji.
3.	Wyciągi bankowe potwierdzające wydatki objęte wnioskiem
4.	Raporty kasowe (bez załączników)/podpisane przez beneficjenta zestawienia płatności gotówkowych potwierdzające wydatki objęte wnioskiem . 

Miejscowość: 				Data:			Podpis (imię i nazwisko):
…………………………………		…………………		………………………………………